三、构音障碍的康复治疗

构音障碍（dysarthria）是由于神经病变导致言语肌肉的麻痹或运动不协调所致的言语障碍，此定义强调呼吸运动共鸣发音和韵律方面的变化。从大脑通路到肌肉本身的病变都可能引起这种异常的表现。由于此异常的主要发病机制为运动障碍，所以又称为运动障碍性构音障碍。病因常见于脑血管意外、颅脑外伤、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化症等。

（一）目标

对于轻度至中度病变时，有时听不懂或很难听懂和分辨患儿的言语表达。根据构音器官和构音评定的结果，专家强调按照呼吸→喉→腭和腭咽区→舌体→舌尖→唇→下颌运动的顺序，一个一个地解决。要分析这些结构与言语产生的关系，决定治疗从哪一部分开始和先后的顺序，构音器官评定所发现的异常部位便是构音训练的重点部位；构音评定所发现的哪些音可以发，哪些音不能发，哪些音不清晰等就决定了构音训练的发音顺序。从治疗学观点，往往针对的是异常的言语表现而不是构音障碍的类型。言语的发生是受神经和肌肉影响的,所以，姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进言语的改善。对于重度构音障碍的患儿，要选择能充分发挥患儿的残余功能和最简单易行的交流手段，最终使患儿能使用现代的交流辅助系统来补偿重度运动障碍所造成的言语交流障碍。

（二）方法

1．轻至中度构音障碍的治疗

（1）构音改善的训练

①舌唇运动训练：通过构音器官检查，可以发现几乎所有患儿都存在舌唇的运动不良，它会使所发的音歪曲、置换或难以理解。所以要训练患儿唇的张开、闭合、前突、缩回，舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时要面对镜子，这样会使患儿便于模仿和纠正动作；对较重患儿可以用压舌板和手法协助他完成，另外，可以用冰块摩擦面部、唇和舌以促进运动，每次一两分钟，每日3～4次。

②发音的训练：待患儿可以完成以上的动作后，要让其尽量长时间的保持这些动作，如双唇闭合、伸舌等，随后作无声的构音运动，最后轻声的引出靶音。原则是先训练发元音，然后发辅音。待能发辅音后，要训练将已经掌握的辅音与元音相结合，也就是发音节，最后过渡到单词和句子的训练。

③减慢言语速度：轻至中度的患儿可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患儿随节拍器的节拍发音可明显增加理解度。节拍的速度根据患儿的具体情况而定。

④辩音训练：患儿对音的分辨能力对准确发音很重要，所以要训练患儿对音的分辨，首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音，也可采取小组训练，由患儿说一段话，让其他患儿评议，最后由治疗师纠正，效果较好。

⑤利用患儿的视觉途径：如患儿的理解力很好，可以充分利用其视觉能力，通过图画让患儿了解发音的部位和机制，指出其主要问题所在，并告诉他准确发音的部位。此外，也可以结合手法促进准确地发音。首先是单音，然后是拼读、四声、词、短句。

（1）克服鼻音化的训练

鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音。训练的目的是加强软腭肌肉的强度。

① “推撑”疗法：患儿用两手放在桌面上向下推；两手掌由下向上推；两手相对推或两手同时向下推并同时发[au]音。随着一组肌肉的突然收缩，其他肌肉也趋向收缩，增加了腭肌的功能。此法可与打哈欠和叹息疗法结合应用，效果更好。

②引导气流法：这种方法是引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹气球或吹奏乐器等均可以用来集中和引导气流，还可以训练患儿延长呼气。

（2）克服费力音的训练

这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。因此，主要的治疗目的是获得容易的发音方式，打哈欠的方法很有效，即让患儿处在一种很轻的打哈欠状态时发声，起初让患儿打哈欠并伴随呼气，当成功时，在打哈欠的呼气相再教他发出词和短句。另一种方法是训练患儿随着[x]发音，由于此音是由声带的外展产生，因此，也可用来克服费力音。此外，以头颈部为中心的放松训练也可以应用，它可以产生较容易的发声方式。头颈、喉的松弛性生物反馈也有良好的作用，可以减轻费力音，同时也可以治疗鼻音化构音。另外，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌肉张力，训练患儿咀嚼时发声，利用这些运动使患儿发出单词、短句和对话。

（3）克服气息音的训练

气息声的产生是由于声门闭合不充分引起，因此主要克服途径是在发声时关闭声门。上述的“推撑”方法可以促进声门闭合；另一种方法是用元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。

（4）语调训练

多数患儿表现为音调低或单一音调，训练时要指出患儿的音调问题，训练者发音由低到高，乐器的音节变化也可用来克服单一的音调。

（5）音调训练

呼吸是发音的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要。因此，要训练患儿强有力的呼气并延长呼气的时间。儿童可使用声控玩具训练，成人可使用具有监视器的语言训练器。

2       ．重度构音障碍的治疗：

重度构音障碍是严重的肌肉麻痹使运动功能严重障碍而难以发声，在构音检查的项目中只能完成个别音节的复述和个别音的部分构音类似运动，而且不充分，构音器官检查中的绝大多数的项目均不能完成。这类患儿多见于两种情况：一种是处于急性期的患儿；一种是见于病程长、病情重并已形成后遗症或病情逐渐加重的退行性病变的患儿。前一种适合言语辅助装置确保进行交流的同时利用手法辅助进行呼吸和构音训练；后一种往往适合用各种类型的交流辅助系统以保证交流，构音的训练常常难以奏效。

（1）手法

适用于重度构音障碍无法进行自主运动或自主运动控制很差的患儿，通过手法可使患儿逐步完成构音运动。

（2）呼吸

这类患儿往往呼吸很差，特别是呼气相对短而弱，很难在声门下和口腔形成一定的压力，呼吸的训练应视为首要的训练项目。训练时让患儿卧位或坐位，放松并平稳地呼吸，治疗师的手平放在患儿的上腹部，在吸气末时，随着患儿的呼气动作平稳地施加压力，通过横膈的上升运动使呼气延长，并逐步让患儿结合[f]等进行发音。注意力量不要过大，老年人或伴有骨质疏松患儿不宜采用此法。

（3）舌训练

重度患儿舌的运动严重受限，无法完成前伸、后缩、上举、侧方运动等。在上运动神经元损伤患儿，舌为僵硬状态；在下运动神经元损伤时，舌表现为软瘫并存在舌肌的萎缩。在治疗手法的运用上也就不同，前者的训练要适当，避免过度训练，否则会出现运动功能下降的现象。具体方法是治疗师戴上手套或用压舌板协助患儿做各种运动。

（1）唇训练

唇的运动对构音很重要，大部分患儿都存在严重的唇运动障碍，通过手法可以帮助患儿做双唇展开、缩拢、前突运动并进行吹吸及爆破音的训练。唇的训练不仅为患儿发双唇音做好准备，流涎也可逐步减轻或消失。

（2）增强或替换交流系统的应用