儿童姓名________性别____年龄_______ 出生年月_______________

填表者姓名_____________填表者与儿童关系________________

父母所在单位______________________电话_____________________

家庭地址或通讯处______________________邮编_________________

家庭电话_______________填表日期____________________________

填表说明：请仔细逐条阅读以下各条项目，若您的孩子有该项表现则请在项目后画勾，有一部分表现画半勾，若无此项者则不画。共57个项目评分，53分疑诊， 67分确诊。

项目

1．喜欢长时间的自身旋转。4分

2．学会做—件简单的事，但是很快就“忘记”。2分

3．经常没有接触环境或进行交往的要求。4分

4．往往不能接受简单的指令(如坐下、来这等)。1分

5．不会玩玩具等。（如没完没了地转动或乱扔、揉等）。2分

6．视觉辨别能力差。(如对一种物体的特征──其大小、颜色或位置等的辨别能力差) 。2分

7．无交往性微笑。(无社交性微笑，即不会与人点头、招呼、微笑) 。2分

8．代词运用的颠倒或混乱。(如把“你”说成“我”等等)。3分

9．长时间的总拿着某件东西。3分

10．似乎不在听人说话，以致怀疑他／她有听力问题。3分

11．说话不合音调，无节奏。4分

12．长时间的摇摆身体。4分

13．要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方。(即对自身与物体距离估计不足)3分

14．对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应。3分

15．当他和其他人在一起时，呼唤他的名字，他对自己的名字无反应。2分

16．经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作。4分

17．对其他人的面部表情或感情没有反应。3分

18．说话时很少用“是”或“我”等词。2分

19．有某一方面的特殊能力，似乎与智商不相符合。4分

20．不能执行简单的含有介词语句的指令。(如把球放在盒子上或把球放在盒子里) 。1分

21．有时对很大的声音不产生吃惊的反应。(可能让人想到儿童是聋子)。3分

22．经常拍打手、晃手、挥舞胳膊、弹指。4分

23．大发脾气或经常发点脾气。3分

24．主动回避与别人的眼光进行接触。 4分

25．拒绝别人接触或拥抱。4分

26．有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应。3分

27．身体表现很僵硬很难抱住(如打挺)。3分

28．当抱着他时，感到他肌肉松弛。(即是他不紧贴着抱他的人) 。2分

29．以姿势、手势表示所渴望得到的东西。(而不倾向用语言表示) 。2分

30．常用脚尖走路。2分

31．用咬人、撞人、踢人等来伤害他人。2分

32．不断地重复短句。3分

33，游戏时不模仿其他儿童。3分

34．当强光直接照射眼睛时常常不眨眼。1分

35．以撞头、咬手等行为以自伤。2分

36．想要什么东西不能等待。(一想要什么就马上要得到什么) 。2分

37．不能指出5个以上物体的名称。(注：能指出5个以上则不勾) 。1分

38．不能发展任何友谊。(不会和小朋友来往交朋友) 。4分

39．有许多声音的时候常常捂着耳朵 。4分

40．经常旋转碰撞物体。4分

41．在训练大小便方面有困难。(不会控制大小便) 。1分

42．一天只能提出5个以内的要求。2分

43．经常受到惊吓或非常焦虑、不安。3分

44．在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉。3分

45．不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣。1分

46．一遍一遍重复一些声音或词。3分

47．瞪着眼看人，好像要“看穿”似的。4分

48．重复别人的问话和回答。4分

49．经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的情况不在意。2分

50．特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏，活动等。(如来回来去的走或跑，没完没了地蹦、跳、拍敲) 。4分

51．对周围东西喜欢触摸、嗅和／或尝。3分

52．对生人常无视觉反应(对来人不看)。3分

53．纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内。(如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前一定要把东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等)4分

54．经常毁坏东西。(如玩具、家里的一切用具很快就弄破了) 。2分

55．在两岁半以前就发现该儿童发育延迟。1分

56．在日常生活中至少会用15个但又不超过30个短句来进行交往(注：不到15句也勾)3分

57．长期凝视一个地方。呆呆地看一处。4分

58．该儿童还有什么其他的问题请详述：

合计分数：